В комиссию министерства социальной политики
                                Нижегородской   области   по   рассмотрению
                                вопросов  о  предоставлении жилых помещений
                                специализированного     жилищного     фонда
                                Нижегородской области для социальной защиты
                                отдельных категорий граждан
                                От ________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)

                                ___________________________________________
                                Проживающего(ей) по адресу:
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                Тел.: _____________________________________
                                Социальный статус: пенсионер, инвалид
                                (нужное подчеркнуть)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас:
1).  Поставить  меня  на  учет  в  качестве  нуждающегося в жилом помещении
специализированного  жилищного  фонда  Нижегородской области для социальной
защиты отдельных категорий граждан.
2).  В порядке очередности предоставить мне __-комнатную квартиру (комнату)
в  отделении  Специализированный  жилой дом для граждан пожилого возраста и
инвалидов  ГУ  "Центр  социального обслуживания граждан пожилого возраста и
инвалидов   __________   района",   ГУ   "Комплексный   центр   социального
обслуживания населения __________ района".
3).  Вселить  в  предоставленное мне по договору безвозмездного пользования
жилое помещение следующих членов моей семьи:
___________________________________________________________________________

<*>  С  условиями  проживания  в  специализированном жилом доме для граждан
пожилого возраста и инвалидов (ознакомлен(ы)/согласен(ны)) ________________

Дата                        Подпись и расшифровка подписи
                            заявителя и членов семьи, указанных в заявлении

Заявление принято _________________________________________________________
                   (Ф.И.О., должность специалиста территориального органа)

и  зарегистрировано  в  книге  регистрации  граждан,  нуждающихся  в  жилом
помещении  специализированного  жилищного  фонда  Нижегородской области для
социальной защиты отдельных категорий граждан за N ___ от ________________.