В  комплексный  центр   социального   обслуживания   населения   (центр социального   обслуживания   граждан   пожилого   возраста   и   инвалидов)
____________________ района (города) Нижегородской области
от ________________________________________________________________________
      (Ф.И.О. лица, изъявившего желание на зачисление на стационарное
          социальное обслуживание, или его законного представителя)

    Документ,   удостоверяющий   личность   лица,   в   отношении  которого
рассматривается    вопрос   о   зачислении   на   стационарное   социальное
              ┌──┐           ┌──┐
обслуживание: │  │ паспорт   │  │ свидетельство о рождении
              └──┘           └──┘

Серия      		Дата выдачи     		
Номер      		Дата рождения   		
Кем выдан  		Место рождения  		
Адрес регистрации:                                                       	

Адрес фактического места жительства: ______________________________________
Контактный телефон: _______________________
    Паспортные данные законного представителя:

Серия      		Дата выдачи     		
Номер      		Дата рождения   		
Кем выдан  		Место рождения  		
Адрес регистрации:                                                       	

Адрес фактического места жительства: ______________________________________
Контактный телефон: _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу направить
              ┌──┐
меня          │  │
              └──┘
              ┌──┐
моего ребенка │  │
              └──┘
              ┌──┐
подопечного   │  │
              └──┘
на стационарное социальное обслуживание в стационарное учреждение
                                                  ┌──┐
дом-интернат общего типа                          │  │
                                                  └──┘
                                                  ┌──┐
дом-интернат для ветеранов войны и труда          │  │
                                                  └──┘
                                                  ┌──┐
специальный дом-интернат (отделение)              │  │
                                                  └──┘
                                                  ┌──┐
психоневрологический интернат                     │  │
                                                  └──┘
                                                  ┌──┐
детский дом-интернат для умственно отсталых детей │  │
                                                  └──┘
при желании указать наименование выбранного учреждения ____________________

О себе (ребенке, подопечном) сообщаю следующее: статус инвалида││есть││нет группа инвалидности││1 группа││2 группа││3 группа
               └┘    └┘                       └┘        └┘        └┘
                                              ┌┐
                                              ││ребенок-инвалид
                                              └┘

наличие  в  собственности  жилых  помещений  (в  случае  отсутствия указать
причину)
         ┌─┐                  ┌─┐         ┌─┐                ┌─┐        ┌─┐
жилой дом│ │ часть жилого дома│ │ квартира│ │  часть квартиры│ │ комната│ │
         └─┘                  └─┘         └─┘                └─┘        └─┘
___________________________________________________________________________
           (причина отсутствия жилых помещений в собственности)

    С   условиями   зачисления  на  стационарное  социальное  обслуживание,
порядком  и  условиями  предоставления,  оплаты  стационарного  социального
обслуживания,   порядком   и   условиями  временного  выбытия,  перевода  и
отчисления из стационарного учреждения ознакомлен(а) и согласен(а).
    Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных. В
целях  реализации  моих  прав  на  социальное обслуживание орган социальной
защиты  населения  (государственное  учреждение)  вправе осуществлять сбор,
систематизацию, хранение, уточнение, использование моих персональных данных
в  течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных
источниках.

"__" _______________ 20__ г.        _________________ /___________________/
         (дата)                         (подпись)           (Ф.И.О.)

Оборотная сторона

К заявлению прилагаются следующие документы:

 N 
п/п	                  Наименование документа                   	Отметка о
 наличии 	
1  	Копия документа, удостоверяющего личность лица, в отношении
которого   рассматривается   вопрос   о    зачислении    на
стационарное социальное обслуживание                       		
2  	Копия   документа,   удостоверяющего   личность   законного
представителя                                              		
3  	Копия свидетельства о рождении                             		
4  	Копия вкладыша в свидетельство о рождении,  подтверждающего
наличие у ребенка гражданства Российской Федерации         		
5  	Справка,  выданная   органом,   осуществляющим   пенсионное
обеспечение, о виде и размере пенсии                       		
6  	Копия   страхового   медицинского   полиса    обязательного
страхования граждан                                        		
7  	Копия страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного
страхования                                                		
8  	Справка  органов  местного   самоуправления   муниципальных
образований  Нижегородской  области,  организаций  жилищно-
коммунального хозяйства о составе семьи заявителя          		
9  	Медицинская карта с выпиской из истории болезни, сведениями
о   профилактических   прививках,   заключениями    врачей-
специалистов:     терапевта,      педиатра,      психиатра,
дерматовенеролога,    онколога,    нарколога,    фтизиатра,
инфекциониста, хирурга, окулиста, стоматолога, с  указанием
степени  транспортабельности,  мобильности   (передвигается
самостоятельно,    находится    на    постельном    режиме,
передвигается    по    комнате,     на     кресле-коляске),
рекомендуемого типа  стационарного  учреждения  социального
обслуживания                                               		
10 	Заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра  о
наличии у лица  психического  расстройства,  лишающего  его
возможности находиться  в  неспециализированном  учреждении
для социального обеспечения, а  в  отношении  дееспособного
лица - также и об отсутствии оснований для постановки перед
судом вопроса о  признании  его  недееспособным  (в  случае
зачисления в стационарные учреждения  психоневрологического
типа)                                                      		
11 	Результат анализа на ВИЧ                                   		
12 	Результат  флюорографического  исследования  или  результат
исследования мокроты на БК                                 		
13 	Копия справки бюро медико-социальной экспертизы            		
14 	Копия индивидуальной программы реабилитации                		
15 	Справка,  копия  свидетельства,  удостоверения  или   иного
документа установленного образца о праве на льготы         		
16 	Копия решения суда о признании лица недееспособным         		
17 	Копия решения органа опеки и  попечительства  о  назначении
опекуна   (попечителя)   или   о   возложении    исполнения
обязанностей опекуна (попечителя)                          		
18 	Копия   решения   суда   о   признании   лица   ограниченно
дееспособным                                               		
19 	Заключение    областной     психолого-медико-педагогической
комиссии                                                   		
20 	Копии паспортов родителей ребенка                          		
21 	Документы,  устанавливающие  статус  детей-сирот  и  детей,
оставшихся без попечения родителей                         		
22 	Документ о закреплении за ребенком жилой площади           		
23 	Копия решения органа опеки  и  попечительства  о  помещении
лица в психоневрологическое учреждение                     		
24 	Копия справки об освобождении из мест лишения свободы      		
25 			
26 			
27 			

Заявление принято и зарегистрировано "__" _____________ 20__ г. N _________

Специалист  _________________ /_____________________/
                 (подпись)             (Ф.И.О.)